全国福祉医療施設協議会
「令和2年度 新型コロナウイルス感染症にかかる無料低額診療事業等への影響等に関するアンケート調査」集計概要

会員施設154 のうち、79 施設より回答あり。（4 施設より追加回答あり、速報には含まず）

※項目１,２は今年度４～６月と前年度同期を比較。
※項目３,５～７は記述式回答より。

１.取扱患者数は外来中心に減。うち無料低額診療事業対象者数も減少したが、減少率はわずかに無低対象者の方が少なく、医業収益が減少するなかにおいても無低事業実施を継続している結果を示している。

２.医業収益については、減少と回答する施設が5 月期において入院で76.3％、外来で91.1％と極めて多く、6 月期には比率が下がっているものの、依然6 割近い施設が減少となっている。

３.新型コロナの影響による患者の状態悪化のリスクや顕在化した生活課題

○受診控え、外出控え、面会制限等によるうつ症状出現、ADL 低下。
○失業・休業・就業機会減による収入の減。それに伴い生保申請や無保険になったケースあり。
○コロナでない疾患により入院、退院したものの職場から2 週間の出勤停止を命じられ収入が減り、家賃の支払いができなかったケース。
○面会制限の中、患者のADL 低下や認知症進行の把握が難しく、退院時にご家族がギャップに戸惑うケース。
○若年者や超高齢者の自殺企図増。

４.新型コロナの影響により困難となったソーシャルワーク業務等

５.コロナ禍における福祉医療施設の役割と課題

○病院の経営状況悪化の中、社会的使命として例年並みの減免を継続。
○感染拡大予防に配慮しつつ、オンライン会議等ツールを活用し、院内カンファレンスや関係機関との連携に努めている。
○アウトリーチや家屋調査の実施が困難であり、地域の潜在的な対象者の把握が難しい。
○患者の受診控えが懸念される中、リモートを通じた情報発信を行っているが、高齢者や生活困窮者に受信環境が整備されていない問題。　　等

６.コロナの影響を踏まえたソーシャルワーク実践上の工夫

○面会禁止による家族の患者状態把握困難を念頭においた電話でのこまめな状況説明。
○来院に抵抗感あるなど、場合によっては感染予防に留意した上でアウトリーチの実施、面会・見学の受け入れも対応している。
○若年者の自殺防止に向け、各関係機関と連携、コミュニティラジオを通じ、相談窓口やフードバンクの案内を行った。　　等

７.その他

○コロナ禍だからこそ無料低額診療事業の必要性を大きくアピールするチャンス。ネットカフェなどにアプローチしていきたい。
○この感染症流行は、国民全体に対し日常生活・社会生活・経済活動すべての局面で、大規模な災害とも言うべき影響を与えている。個々の人々や組織だけの力では乗り越えられない。増えるであろう生計困難者・生活困窮者を無料低額診療事業によって支援していきたい。　　等

福祉医療施設が果たすべき役割

　会員施設においては、コロナ禍による大きな影響と苦労があるなか、コロナ感染者への対応や感染防止に努めながら、無料低額診療事業（以下、無低事業）を継続されていることに敬意と感謝を申し上げます。

　コロナ禍により、生計困難者や生活困窮者が増加するなか、無低事業を行う我々の役割は変わるものではなく、むしろ高まっていくものと認識しています。さまざまな困難のなかにあっても、まずは、医療を必要とする方々への無低事業を継続していくことが重要です。

　昨年、「新型コロナウイルスの影響にともなう生活困窮者等への支援」として、福祉医療施設が目指す実践の方向性をお示ししました。無低事業を知らない方も多く、このようなものも活用いただきながら、地域で生活課題を抱える方々や行政や関係機関に対して、我々の取組やＭＳＷにより可能な支援などをそれぞれの地域で周知いただきたいと思います。

　また、ＭＳＷの皆様は、コロナ禍により支援すべき課題が増え、深刻化するなかで、アウトリーチや相談、支援が十分にできず苦慮されていることと思います。電話やオンラインの活用などの工夫により面接、支援を進めているところですが、やはり、顔を見ながらの寄り添った支援をしっかりとしたいとの歯がゆさもあると承知しています。

　しかしながら、医療や支援を必要とする方々が「来られない」、また、我々も「行かれない」という状況のなかにあっては、何らかの方法でつながりをもち続けることがまずは重要です。こういった意味では、オンライン等の活用は新しい時代の流れの一つであると捉え、やらないよりはやるというスタンスで現場での実践を展開していただきたいと思います。

　さて、コロナ禍を経験するなかで、あらためて我が国の医療提供体制という視点から、福祉医療施設のあり方や役割を考えておく必要があります。今回のコロナ対策は、ＳＡＲＳやＭＡＲＳの経験、そして古くは結核への対策の歴史を踏まえることができず、医療のシステム自体が機能不全を起こしたともいえるでしょう。したがって、次なる感染症への対策も含めて、医療機関の機能・役割分担を再編していくことも必要になります。それぞれの存在意義や役割があるなか、医療提供システム全体のなかでの我々の機能・役割をしっかりと認識し、無低事業を継続していくことが、今後とも重要であると考えています。

　いずれにせよ、まずは、目の前のコロナにくじけずに立ち向かい、地域の行政や関係機関等とも十分に連携を図りながら、地域の生活困窮問題に対応していくことが、将来に向けた福祉医療施設のあり方、存在意義にもつながるものでありますから、これまで以上に力を合わせてがんばって参りましょう。

（令和２年度全国セミナー基調説明より）

全国福祉医療施設協議会 令和2年度 座談会
「コロナ禍における福祉医療施設の経営課題と役割」

【メンバー】

荒牧登史治氏（独立行政法人福祉医療機構経営サポートセンターリサーチグループチームリーダー）
尾方　欣也氏（三井記念病院医療ソーシャルワーカー）
桑名　斉　（全国福祉医療施設協議会会長）
[進行]杉木　康浩（全国福祉医療施設協議会総務委員長代理）

【はじめに】

杉木委員長代理
　現在、「コロナ第三波」と呼ばれる流行拡大の中で、病院や福祉施設でのクラスター発生が報道されるなど、国中に緊張感が漂っています。会員施設の医療機関においても目の前の状況に四苦八苦している現状のなかで、他施設の状況なども気になっているのではないかと感じています。今回の座談会は、コロナ禍における福祉医療施設経営の現状や課題の共有、また、これからの無料低額診療事業の方向性や実践上の工夫等を考えていく上での一助になればと考え企画したものです。
　本日は、特に以下の三点を中心に皆様からお話を伺いたいと思います。
○新型コロナウイルス流行が主に病院経営に及ぼす影響について
○コロナ禍における無料低額診療事業の意義と我々に求められる役割について
○現場実践の立場から医療ソーシャルワーカーの取組みや、コロナ制約下における業務・生活困窮者への影響について

　まず、荒牧さんから新型コロナウイルス流行の病院経営への影響などについて、コロナ禍以前の医療施策の動向や経営状況も踏まえながら、お話しいただきたいと思います。

荒牧氏
病院経営と無料低額診療事業への影響
　コロナ前の医療施設をめぐる情勢としては、2025年の超高齢社会を見据え、地域医療構想の実現に向けた施策が進められ、各圏域に必要とされる病床機能の分化・転換・連携が図られてきました。また、医師の働き方改革を推進するため他職種へのタスクシフト/シェアの必要性がうたわれており、これらの施策に連動するかたちで診療報酬改定においても入院基本料の見直しや医師事務作業補助体制加算等の加算の充実が図られてきました。
　一方で、一般病院の経営状況については厳しい報酬改定が続き、福祉医療機構（以下、WAM）のデータでは医業利益率は2018年度以前から1％台前後で推移し、直近の消費増税にともなう2019年度のプラス改定の後も、人件費や医療材料費の高騰などにより医業利益率1.2％程度と収益の改善につながっているとは言えない状況にあります。
　このように医療施設の収益が厳しい状況にあるなかで、このコロナ禍が追い打ちをかけたことになります。
　WAMでは、コロナ禍の影響を受けた医療・福祉施設に対する資金支援（新型コロナウイルス対応支援資金）を行っていますが、3月から現時点（12月上旬）で2万3千件ほど、およそ1兆3000億円を融資している状況です。そのうち病院・診療所など医療機関が半数以上を占め、金額では約1兆円にのぼっています。
　コロナ禍の発生から時系列で融資の推移をみると、3月頃は、通所・訪問系の介護サービス、放課後等デイサービスで利用控えが生じ、これらの事業を単体で営む小規模の事業者からの申請が多い状況でした。4・5月頃になると、緊急事態宣言によりショッピングモール等の休業や在宅勤務の推進により、繁華街・オフィス街等の無床診療所を中心に申請が一気に増えました。
　その後6月には、コロナ陽性者の受け入れ・専用病床確保のため、入院や外来が大幅に減収となった急性期病院からの申請が多くなりました。また、多少時期が遅れて回復期の病院にも影響が生じてきました。感染者数が小康状態となった夏場くらいから、融資の実績は減ってきましたが、「コロナ第三波」といわれるなかで、直近では少しずつ相談・申請が増えてきた状況にあります。
　このようにコロナ禍は、病床機能、病棟の種類によって異なりますが、病院経営に大きな影響を及ぼしていることになります。

杉木委員長代理
　東京都内の会員施設の状況をみても、急性期、慢性期、ケアミックス、専門病院等の機能、またその病院の立地によって影響の受け方もそれぞれであるようです。
　全国福祉医療協が実施した調査をみても、4月～6月期の医業収益について、対前年同月比でもっとも減少したのは5月期であり、入院が7割強、外来で約9割でした。6月期には、減少した施設は5月期に比して少なくなったものの、依然として約6割にのぼっています。
　この背景にある取扱患者総数の状況をみると、外来を中心に減少しています。無料低額診療事業の対象者数も減少していますが、減少幅は小さく、4月～6月期の実績率をみても入院・外来の合計で昨年度11.6％に対して、11.7％とほぼ同じ状況にあります。これは、つまり、医業収益が減少するなかにあっても、我々、福祉医療施設は、無料低額診療事業をしっかりと継続してきたことを示しています。
　それでは、次に無料低額診療事業の意義と我々に求められる役割について、コロナ禍により生計困難者等が増加する今後を見据えながら、桑名会長にお話しいただきたいと思います。

桑名会長
無料低額診療事業のニーズは今後ますます増える
協力して乗り越えていこう
　この間、無料低額診療事業の不要論が長らく論じられてきたことは皆様もご存じのとおりです。そのため、我々は、生計困難者、そして、今日では生活困窮者の生活を医療の面から支え続けるための福祉医療実践を展開し、その必要性を強く訴えてきたところです。
　そして、今般のコロナ禍により無料低額診療事業への風向きも変わってくるのではないかと感じていますし、むしろ今後の実践をもって社会的な意義や必要性を改めて発信していかなくてはならないと考えています。
　実際、今年9月の生活保護申請件数は1万8000件余り、去年の同時期と比べても4倍の増加となったことが公表されました。コロナ禍の影響で人々の生活は困窮し、影響が長期化することでの失業・失職により生計困難者等は、今後とも増加することが予測されます。これは、無料低額診療事業へのニーズ、その必要性がますます高まることを意味します。
　これは、そもそも、社会のニーズにこたえ、医療を必要とするすべての人に、しっかりと医療を届けるという我々の役割にあらためて立ち返るきっかけになると考えています。また、これは、我々の重要課題である、無料低額診療事業の基準のあり方のよりよい方向への見直しにもつながっていくのではないかと感じています。
　一方、コロナ禍は、医療とともに無料低額診療事業のあり方を大きく変えていくものだと考えています。この座談会も、オンラインを活用して行っているところですが、医療現場の働き方は大きく変わりつつあります。
　従来のように生計困難者等にアウトリーチし、対面による相談でニーズを掘り起こす、あるいは、支援を行うことが困難になっています。つまり、オンラインを活用した非対面での相談や支援、アプローチも求められる時代になったと認識する必要があります。
　そういった意味で、対面による相談や支援の意義も大切にしつつ、コロナ禍の経験を活かした、あらたな福祉医療実践のあり方も模索していかなくてはなりません。先ほどの話であったとおり、コロナ禍の経営への影響については、病院機能や地域によって異なるところですが、近頃、ワクチンの開発が急速に進み、試験接種も始まりました。早晩ワクチンの効果が期待できることは光明の一つです。会員の皆様には、「もう少し持ちこたえ、皆で協力しあいながらコロナを乗り越えていこう」と呼びかけたいと思います。
　コロナ禍の影響で生活が困窮し、医療にアクセスできない方々に対して、無料低額で医療を提供すること。これがやはり我々の果たすべき重要な役割であり、経営が厳しいなかにあっても、忘れてはならないと考えています。

杉木委員長代理
　桑名会長からは、医療を必要とする方々が、コロナ禍のなかにおいても、経済的理由で医療を受けることを控える、あきらめることなく、生活に必要な医療が受診できるよう、福祉医療施設としての役割を全うし続けていくことの必要性をあらためてお話いただきました。
　また、実践においては、コロナ禍における対面制限のなかで生まれてきたさまざまな工夫などを活かしながら、福祉医療実践をよりよいものにしていく契機していこうといった提起もありました。
　これらは、無料低額診療事業の意義、必要性をあらためて社会に訴えかけていくきっかけになっていくものと考えています。
　このようなことも踏まえながら、福祉医療施設の役割に関して、ソーシャルワークの実践面からより深めるため、尾方氏にお話を伺いたいと思います。

尾方氏
医療ソーシャルワーカーが果たすべき役割
　医療ソーシャルワーカー（MSW）は、コロナ禍以前から、無料低額診療事業による医療費の減免に加え、生活保護受給支援、さらには、退院後の生活や療養の場の確保のために関係機関との連携や調整を行う役割を果たしてきました。また、生計困難者等の相談支援とともに、無料健康診断や無料健康教室等、「予防」の観点を重視した働きかけや、取組にも力を入れています。
　また、東京都社協のMSW部会では、複数の難民支援団体との協働により、難民申請中であって医療を必要とする外国籍の方々を受診につなげるための活動も行っています。さらに当院独自では、地域において生活困窮者支援を行うNPO団体と地域ケア連携のネットワークを立ち上げ、研修会等を行いながら、連携・協働して活動を進めており、そのネットワークから患者の相談を受けることもあります。
　さまざまな事情を背景として、多様化・複雑化する生活課題の解決を支援していくためには、福祉医療施設のみの力では難しい場合も多く、地域の関係機関との連携・協働、さらには地域住民の協力を得ることもますます重要になっています。そして、この実践こそが地域共生社会の実現につながっていくものではないかと考えています。
　福祉医療施設には、地域のセーフティネットとしての役割が期待されており、つねに地域の要請、ニーズを踏まえながらどのような実践が求められるかを考え、あらたな実践につなげていくことが必要です。
　そういった意味でも、コロナ禍による生活困窮問題について、MSWとして最前線で立ち向かっていくことが求められていると認識しています。
　コロナ禍により、対面での相談・支援を制限している施設もありますが、当院では現状ではマスク・消毒等の感染予防策を徹底したうえで、個別の面接も実施しています。また、対面での面接や支援ができず、オンラインツールを活用する場合には、生活困窮者がそれらにアクセスできるようなサポートも必要だと感じています。経済的理由により端末を所持できない、あるいは、通信料が払えず端末を使用できない場合も多くあります。こういった真に困窮している方々に対する医療、支援へのアクセスをどう保障していくのか、常に考え、工夫しつづけなければなりません。
　今、MSWの実践に求められるのは、生活困窮者に何が起こっているのか適切にアセスメントし、感染予防策を講じつつも対面による相談・支援を効果的に行うこと、そして、これが難しい場合には、手段・ツールを工夫しながら地域の関係機関等とも協働した支援をどう行っていくかということです。
　各無料低額診療施設には長い歴史と蓄積があるがゆえに、独自のルールがときに新たな状況に応じたチャレンジをするハードルとなることもあります。コロナ禍というのは、このようなハードルを見直し、解消していくチャンスととらえることができるのではないでしょうか。

杉木委員長代理
　全国福祉医療協の調査でも、コロナ禍により、受診控えや外出、面会の制限によりうつ症状やADLの低下が生じていること、また、失業・休業等による減収により生計困難等に陥っている地域住民の方々の姿が明らかになっています。
　そのような状況下、MSWの実践については、アウトリーチが困難であり、地域の潜在的なニーズを把握し難いという課題などに直面しています。一方で、電話でのこまめな状況確認や説明、あるいは、感染防止を徹底しながらアウトリーチによる相談・支援を実施している施設もあります。
　また、若年者の自殺防止に向け、関係機関と連携し、相談窓口やフードバンクの案内について、コミュニティラジオを活用して行ったといった実践も展開されています。
　コロナ禍にあってもさまざま創意工夫、あるいは関係機関との連携・協働のもとに、生活困窮者などに寄り添った支援が展開されていることを会員施設間でも共有し、社会に発信していかなければならないと考えています。

杉木委員長代理
コロナ禍と福祉医療施設のあり方、今後の展望
　それでは、最後に、ウイズ・コロナ、あるいはアフター・コロナを見据えた福祉医療施設の経営のあり方や実践について、皆様から伺いたいと思います。

荒牧氏
コロナ禍に対応し経営の基盤を強めるために
　WAMでは、コロナ禍において「医療機関、福祉施設を絶対に潰さない」との方針のもとに、新型コロナウイルス対応支援資金の融資等を行ってきました。
　経営相談のなかでは、コロナ禍でもいかに収益を確保していくかという点が重要であることから、医療機関や福祉施設等に対して、地域住民や連携している関係機関などに対して感染症対策などの安全性をしっかりとPRし、受診・利用いただく環境づくりを進めていくことを推奨してきました。
　また、発熱患者に対する院内導線確保やゾーニング、オンライン面会や打合せ等でのICTの活用等は、感染防止策であるとともに、職員の方々にとっては安心できる職場環境の整備につながり、離職対策にもなることを提唱してきました。
　一方、コロナ禍の影響の先が見えないなかで、中長期的には、コロナ禍での取組を契機に、記録や各種管理業務、会議等のICT化を進め、間接業務を中心とした生産性の向上を図る方向でのアドバイスを行っています。また、患者紹介や入退院調整などでの、他機関とのやりとりに関する業務でもICTの活用が期待できます。ICTに関する補助金等の活用と情報収集を推奨しています。さらに、職員のメンタルケアの視点から、感染対策以外にもコロナ対応をした職員に対する休暇付与や福利厚生などに取り組む施設などWAMの調査結果等で紹介しているので参考にしていただくようお伝えしています。
　この間、短期的な運転資金の確保に関する相談を受けること多かったのですが、中長期的な視点で経営基盤の強化を図る観点から、人事や給与体系等の見直しを検討したいとの相談も少しずつ増えている印象です。

杉木委員長代理
　WAMの融資、経営支援は、厳しい経営状況にあるなか大変助かっている施設が多いのではないでしょうか。絶対に潰さないとのスタンスで対応いただいていることを伺い、非常に心強く感じます。コロナ禍を乗り越え、中長期的には生産性の向上などを図りながら、無料低額診療事業の基盤となる経営を考えていかなくてはならないと感じています。

尾方氏
生活困窮者等の増加と福祉医療実践
　近頃、コロナ禍による失職や減収による相談が増加しています。患者本人のみならず、患者に金銭的援助を行ってきた家族が経済的に困窮し、高額の診療費の負担が困難になったなど、本人とともに家族に焦点を当てた支援も必要になっています。
　また、住まいの確保が困難な方々について、退院後の生活の場の確保がより困難になった印象があります。コロナ禍以前から選択肢は少なく、無料低額宿泊所も、感染予防対策のために新規の受入を制限する場合もあり、選択の幅がさらに狭まっています。
　コロナ禍といういわば特殊な状況下においては、地域のより多くの専門機関と連携し、実践を進める必要があり、オンラインによる勉強会・会議等を継続しながら活動を進めています。
　生活困窮者等の増加や抱える課題については、今後も増加することが見込まれ、それらの多様な支援ニーズに対して、地域の関係機関等とともに取り組んでまいりたいと考えています。

桑名会長
支援を必要とする方々を支え続けるために
　まず、ウイズ・コロナという点では、会員施設の皆様が直面する大きな課題は、コロナ禍に耐え、医療機関としての経営を継続することです。その前提のもとに、WAMの融資制度や経営支援、そして、公的支援を有効に活用してほしいと思います。
　一方、厳しい経営状況のなかにあっても、無料低額診療事業を必要する方々のために、各地域の行政や関係機関等とタイアップしながら支援を必要とする方々へのアプローチを進めていくことが必要です。繰り返しになりますが、このコロナ禍における福祉医療実践をもとに、無料低額診療事業の必要性、意義を高める取組に結びつけていきたいと考えています。
　また、ポスト・コロナという点では、医療のかかり方の変化が、コロナ禍で加速するのではないかと感じています。これまでの医療はフリーアクセスともいうべき状況にもありましたが、自己負担の見直しなどの医療制度改革のなかで、かかり方の変化が生じてきました。そのようななか、今般のコロナ禍により、受診控えや外来患者が減少するなど、地域の方々、特に高齢者の受診行動の変容が進むのではないかと考えます。この受診行動の変化を今後、定量的に把握・分析しながら、医療提供、そして無料低額診療事業のあり方をそれぞれ施設で考えていくことが必要です。

2040年問題への備え
　2040年には、後期高齢者人口が増加し、かつ、生計困難を抱える単身高齢者世帯が多くなるといわれています。これは、医療、介護ニーズが著しく増加することのみならず、無料低額診療事業などの減免制度を必要とする方々も増えることを意味しています。
　今後、医療ニーズについても、医療機関での入院・療養から、老人保健施設などの介護施設、在宅での療養にシフトしていくことが見込まれます。
　また、先ほど、尾方氏から難民支援のお話がありましたが、無料低額診療の受診状況をみると、難民の受診が途切れない状況が続いています。今後とも難民が増加していくのか予想はできませんが、こういったニーズにどのように対応していくのかも重要な課題です。
　このような状況を見据えながら、福祉医療施設においても、環境変化への的確な対応と2040年への備えを着実に進めていくことが求められています。その際には、地域のさまざまな社会資源や人々を巻き込んでいく発想も必要ではないかと考えています。

杉木委員長代理
　座談会では、新型コロナウイルス感染症が全国的に拡大し、影響が長期化するなかで顕在化してきた会員施設の経営上の課題、また、増加する生活困窮者等への支援における福祉医療施設の使命、役割などについてあらためて確認してきました。
　会員施設の多くが非常に厳しい経営状況にあるなか、無料低額診療事業をしっかりと継続し、生計困難者等の生活を守り抜く努力をされていること。また、今後、我々が地域で担うべき役割、課題や展望を共有できたのではないかと感じています。本日はありがとうございました。